On line form

On line form - RX safety glasses
On line form - non-dioptric safety glasses

On line form - RX safety glasses

Dear customer, please fill your order On-Line. After we received your order, our sales representant will contact you.


01. Customer
Company
Address
Phone number
Contact person

02. Ordering code
Model Safety frames Safety lenses Coating
1.
2.
3.
4.
5.

03. Dioptrické možnosti
Sféra Cylinder Os
OD/Pravé oko
OD/Lavé oko

04. Dizajn šošovky
Adícia
Bifokálny/pravá
Bifokálny/ľavá
Multifokálna šošovka
Progresívna šošovka do strednej vzdialenosti (pre prácu s PC)

05. Doplňujúce údaje
Pupilárna distancia: v milimetroch
Výška segmentu: iba pre bifokálne a multifokálne šošovky

06. Note

Overenie formuláru. Koľko je 2 + 3 =